« Réalité virtuelle thérapeutique et le concept du remboursement aux Etats-Unis » est le deuxième article d’une série proposée par des experts externes enthousiastes à l’idée de participer à la mission éducative de VRforHealth. Le profile des auteurs est cliquable ici : Hélène Louys et Pol-Antoine Hamon. Hélène Louys est docteur en pharmacie & avocate, avec une expérience de plus de 15 ans en droit de la santé et règlementation des produits de santé ». Pol-Antoine Hamon est pharmacien hospitalier et titulaire d’un MBA, avec une expérience de 20 ans dans l’accès au marché des produits de santé.
Dans cet article, les auteurs expliquent le contexte du financement des solutions de Réalité Virtuelle (RV) aux Etats-Unis. Cela inclut notamment le concept de la codification des actes en vue de leur rémunération et un exemple concret de start-up qui a pu faire reconnaître la rémunération des praticiens par divers payeurs.
Aux Etats-Unis, c’est d’abord la rémunération de l’acte thérapeutique
Pour entrer dans le vif du sujet, les payeurs aux Etats-Unis ne vont pas s’attarder sur le dispositif ou le logiciel mais sur l’acte thérapeutique qui permet de soigner ou de corriger un déséquilibre quand la supervision d’un professionnel de santé est nécessaire, tel que c’est le cas dans la majorité des usages de la réalité virtuelle pour des visées thérapeutiques.
Si l’on considère les thérapies par réalité virtuelle telles que les usages pour la douleur ou l’anxiété, il faut comprendre que le financement de la réalité virtuelle aux Etats-Unis, c’est d’abord la rémunération de l’acte thérapeutique en lui-même. Acte thérapeutique effectué ou supervisé par un professionnel de santé. C’est le professionnel de santé ou l’établissement de santé qui sont rémunérés par les assurances publiques ou privées et c’est donc le professionnel de santé ou l’établissement qui prendra en charge le financement du logiciel, de l’abonnement et du dispositif de visionnage.
Le CPT est un système de codage à connaître
La rémunération de ces thérapeutiques qui utilisaient au préalable des méthodes conventionnelles et qui intègre désormais des nouvelles technologies se fait par codage des actes médicaux : les CPT code (Current Procedural Terminology). CPT est un système de codage uniforme développé par l’American Medical Association (AMA). Depuis son développement, CPT a subi plusieurs changements. Le codage CPT indique aux payeurs d’assurance ce pour quoi le professionnel de santé émet une facture et donc souhaite être rémunéré. Les codes CPT, à côté des codes de la Classification internationale des maladies (CIM), brossent un tableau complet pour les payeurs d’assurance, les deux types de code sont nécessaires pour le remboursement. Dans un contexte de santé comportementale, les codes CPT décrivent la durée d’une séance de psychothérapie, par exemple, ou d’une entrevue d’admission. Les codes CPT sont indispensables pour recevoir un remboursement de la part des assureurs.
Quelles sont les trois catégories de Codes CPT[1]?
- Catégorie I: La plupart des professionnels de santé passent la majorité de leur temps à travailler avec des codes de catégorie I. Il existe différentes sections de ces codes, basées sur le domaine des soins de santé. Les six sections du livre de code du CPT sont L’évaluation et la gestion, la médecine, La chirurgie, la radiologie, L’anesthésiologie et la pathologie et le laboratoire. Chaque champ a un ensemble unique de lignes directrices. Les codes CPT de la catégorie I comportent cinq chiffres.
- Catégorie II : les codes de catégorie II contiennent quatre chiffres, suivis de la lettre F. Les codes de catégorie II sont facultatifs., Ils fournissent des renseignements supplémentaires et ne remplacent pas les codes de catégorie I ou de catégorie III.
- Catégorie III: les codes de catégorie III sont temporaires et représentent des procédures ou des technologies nouvelles ou expérimentales. Par exemple, si vous ne trouvez pas de nouvelle procédure dans la catégorie I, vous pouvez utiliser un code de catégorie III. Les codes de catégorie III ont quatre chiffres et se terminent par la lettre T.
Chaque payeurs Medicare, Medicaid ou assurances privés vont se référer à la codification de l’acte par CPT Code pour associer un montant facturable par l’acteur de santé. Les CPT Code sont une nomenclature des actes médicaux qui évolue en fonction des améliorations de la prise en charge. Les thérapies qui utilisent aujourd’hui la réalité virtuelle sont intégrées peu à peu dans les nouveaux codes.
La Réalité virtuelle entre dans la danse en 2019
Avant 2019, il n’y avait aucune mention directe de l’utilisation de la réalité virtuelle utilisée dans le traitement de pathologies alors que l’usage de cette technique et des dispositifs associés était déjà répandu. Les professionnels de santé pour se faire rémunérer et ainsi financer les dispositifs et logiciels étaient contraints d’utiliser des CPT-code par assimilation, c’était notamment le cas pour le code « Exposure Therapy » qui ne mentionne pas l’usage de la réalité virtuelle et pourtant les professionnels de santé ont parfois codé, donc facturé avec ce code pour se rémunérer. Nous avons l’exemple de XR health qui a négocié assurance par assurance pour une prise en charge reposant sur les codes existants, les assurances ont accepté cette extension de l’usage des CPT code pour favoriser un remboursement, permettant une couverture pour plus de 70 Millions d’Américains.[2]
Depuis 2019, on note l’apparition de nouveaux codes qui prennent en compte l’utilisation de solutions numériques pour la prise en charge des patients, pas immédiatement pour la réalité virtuelle mais c’est déjà vrai pour la médecine à distance par exemple. C’est le signe d’une évolution importante, puisque la nomenclature intègre désormais ces nouveaux supports de traitement et cela ouvre la voie à d’autres solutions numériques telles que les thérapeutiques par réalité virtuelle. Et beaucoup de codes sont en cours de discussion et de rédaction pour accompagner ce changement tel que cela a été observé dans la réunion de septembre 2021 « Editorial panel meeting » qui permet d’envisager l’a mise à disposition de code spécifique pour le codage des thérapeutiques par réalité virtuelle. Nous attendons un nouveau code de catégorie III effectif en janvier 2023 : « Augmented reality mobile application for rehabilitative pain management.” Comme mentionné ci-dessus, les payeurs sont engagés dans la modification du codage pour mieux rémunérer l’amélioration des soins aux patients avec des solutions de santé numérique en général et en réalité virtuelle en particulier. Outre le cas de XR Health cité plus haut, aujourd’hui, seulement 17,6% des Fournisseurs de soins se disent capables de facturer pour des sessions de réalité virtuelle.[3]
Quand un nouveau code est approuvé par le CPT Editorial Panel de l’AMM, l’organisation professionnel qui représente les professionnels de santé ou les établissements de soins qui offrent une procédure médicale qui intègre la réalité virtuelle va conduire une étude pour déterminer la valeur du CPT code. La Valeur se base sur plusieurs facteurs[4] tels que :
- Le temps de la procédure
- L’intensité ou la complexité de la procédure
- Le niveau de compétences professionnelles requises
Les études sont renseignées par un échantillon randomisé de cliniciens qui pratiquent les thérapies avec de la réalité virtuelle. La contribution des cliniciens a beaucoup de valeur et joue un rôle clé dans l’évaluation du prix d’un CPT code.
Les approches médico-économiques vont venir documenter l’argumentaire de prix, pour illustrer ce que peut être une étude médico-économique dans les thérapies en réalité virtuelle, voici en exemple une étude qui illustre la méthode et les résultats qui devraient être attendus et présentés aux payeurs : « Cost-Economic analysis of implementing virtual reality therapy for pain among hospitalized patients »[5]. Dont le résultat principal est le suivant :
- La mise en œuvre d’un programme de thérapie par réalité virtuelle en milieu hospitalier a permis d’économiser en moyenne 5,39 $ (intervalle de confiance à 95 % de -11,00 $ à 156,17 $) par patient par rapport aux soins habituels.
- Parmi le sous-groupe de patients à la fois éligibles et désireux d’utiliser la thérapie VR (19,3 % dans le cas de base), il y avait en moyenne 98,49 $ d’économies par patient.
- Pour les patients qui n’ont pas reçu de thérapie RV (80,7 % des patients n’étaient pas éligibles ou n’ont pas accepté), l’hôpital a perdu 16,90 $ par patient.
L’organisation professionnelle compulsera les résultats des études de couts chez les professionnels et fournisseurs de soins et des études médico-économiques et fera une recommandation de prix à l’AMA qui elle-même soumettra au CMS[6] (The Centers for Medicare & Medicaid Services) qui fait partie du Department of Health and Human Services (HHS) et qui va fixer les prix relatifs à chaque CPT code pour les programmes d’assurances publiques. Les prix fixés sont généralement suivis par les assurances privées. Les payeurs se sont engagés à soutenir les professionnels de santé pour une rémunération justifiée pour l’utilisation des services de santé numériques et depuis peu de réalité virtuelle. On verra de plus en plus de thérapies en réalité virtuelle mentionnées dans le CPT-code, l’approche médico-économique devient alors incontournable. La création d’un nouveau code signifie pour la pratique de la thérapie en réalité virtuelle une large diffusion par une rémunération aisée pour les professionnels de santé aux USA.
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Merci à Pol-Antoine Hamon et à Hélène Louys pour cet article qui permettra aux francophones de bénéficier d’une meilleure connaissance du contexte américain Si la technologie de réalité virtuelle ancre, aujourd’hui, son statut dans le bien-être et pour des utilisations thérapeutiques, c’est grâce aux effort de chercheurs et cliniciens académiques, de start-ups créant de nouvelles solutions, de patients participants aux recherches, d’autorités réglementaires qui revoient l’efficacité et la sécurité de ces technologies. Nous accueillons des auteurs invités du « village » pour faire avancer ces nouvelles solutions. Denise Silber
[1] https://www.ama-assn.org/amaone/cpt-current-procedural-terminology
[2] Pricing and Insurance | XRHealth
[3] Vincent C, Eberts M, Naik T, Gulick V, O’Hayer CV. Provider experiences of virtual reality in clinical treatment. PLoS One. 2021;16(10):e0259364. Published 2021 Oct 29. doi:10.1371/journal.pone.0259364
[4] https://www.asha.org/siteassets/uploadedFiles/How-A-CPT-Code-Becomes-A-Code.pdf
[5] Delshad SD, Almario CV, Fuller G, Luong D, Spiegel BMR. Economic analysis of implementing virtual reality therapy for pain among hospitalized patients [published correction appears in NPJ Digit Med. 2018 Aug 23;1:41]. NPJ Digit Med. 2018;1:22. Published 2018 Jun 13. doi:10.1038/s41746-018-0026-4
[6] https://www.cms.gov/medicare/physician-fee-schedule/search/overview
